Fiche de Renseignement périscolaire

ANNÉE SCOLAIRE 2021/2022

À RETOURNER OBLIGATOIREMENT EN MAIRIE
même si votre enfant ne fréquente pas le périscolaire
En l'absence de cette fiche, la mairie ne peut pas contacter les représentants légaux si nécessaire

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENFANT
Nom de l'enfant
Prénom de l'enfant
FilleGarçon
Date de naissance
Classe fréquentée durant l'année scolaire
Adresse
N° de téléphone
E-mail
E-mail 2

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES REPRÉSENTANTS LÉGAUX DE L'ENFANT
MèrePèreAutre
Nom
Prénom
Téléphone professionnel
Téléphone portable
MèrePèreAutre
Nom
Prénom
Téléphone professionnel
Téléphone portable

PERSONNES À CONTACTER EN CAS D'URGENCE (autres que les représentants légaux)
Nom
Prénom
Téléphone portable
Nom
Prénom
Téléphone portable

PERSONNES AUTORISÉES À VENIR CHERCHER L'ENFANT
Nom
Prénom
Téléphone portable
Nom
Prénom
Téléphone portable
Nom
Prénom
Téléphone portable
Nom
Prénom
Téléphone portable

VOTRE ENFANT EST-IL AUTORISÉ À RENTRER SEUL ?
- de l'étude à 18hOUINON
- de la garderie, à 18hOUINON
- de la garderie, à 19hOUINON
- de la garderie, le mercredi à 11h30OUINON
- de la cantine, le mercredi à 13h30OUINON
- de la garderie, le mercredi à 15hOUINON
- de la garderie, le mercredi à 16h30OUINON
- de la garderie, le mercredi à 18hOUINON
- de la garderie, le mercredi à 19hOUINON

EN CAS D'OBERVATIONS PARTICULIÈRES LIÉS AU RÉGIME ALIMENTAIRE OU AUX ALLERGIES, VOUS DEVEZ IMPÉRATIVEMENT PRENDRE CONTACT AVEC LA MAIRIE

Allergie(s)OUINON
Observations
AutresOUINON
Observations
MadameMonsieur
Nom
Prénom
Nom
Prénom
RECONNAIS(SONS) avoir pris connaissance du règlement intérieur concernant les services périscolaires,
AUTORISE(ONS) le personnel communal à garder mon enfant en cas de non inscription au périscolaire et/ou en cas d'absence des personnes désignées à la sortie des classes,
S'ENGAGE(ONS) à régler les frais périscolaires dû.
À
Le
Signature du ou des représentant légaux

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