Fiche de Renseignement périscolaire ANNÉE SCOLAIRE 2021/2022 À RETOURNER OBLIGATOIREMENT EN MAIRIE même si votre enfant ne fréquente pas le périscolaire En l'absence de cette fiche, la mairie ne peut pas contacter les représentants légaux si nécessaire RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENFANT Nom de l'enfant Prénom de l'enfant FilleGarçon Date de naissance Classe fréquentée durant l'année scolaire Adresse N° de téléphone E-mail E-mail 2 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES REPRÉSENTANTS LÉGAUX DE L'ENFANT MèrePèreAutre Nom Prénom Téléphone professionnel Téléphone portable MèrePèreAutre Nom Prénom Téléphone professionnel Téléphone portable PERSONNES À CONTACTER EN CAS D'URGENCE (autres que les représentants légaux) Nom Prénom Téléphone portable Nom Prénom Téléphone portable PERSONNES AUTORISÉES À VENIR CHERCHER L'ENFANT Nom Prénom Téléphone portable Nom Prénom Téléphone portable Nom Prénom Téléphone portable Nom Prénom Téléphone portable VOTRE ENFANT EST-IL AUTORISÉ À RENTRER SEUL ? - de l'étude à 18hOUINON - de la garderie, à 18hOUINON - de la garderie, à 19hOUINON - de la garderie, le mercredi à 11h30OUINON - de la cantine, le mercredi à 13h30OUINON - de la garderie, le mercredi à 15hOUINON - de la garderie, le mercredi à 16h30OUINON - de la garderie, le mercredi à 18hOUINON - de la garderie, le mercredi à 19hOUINON EN CAS D'OBERVATIONS PARTICULIÈRES LIÉS AU RÉGIME ALIMENTAIRE OU AUX ALLERGIES, VOUS DEVEZ IMPÉRATIVEMENT PRENDRE CONTACT AVEC LA MAIRIE Allergie(s)OUINON Observations AutresOUINON Observations MadameMonsieur Nom Prénom Nom Prénom RECONNAIS(SONS) avoir pris connaissance du règlement intérieur concernant les services périscolaires, AUTORISE(ONS) le personnel communal à garder mon enfant en cas de non inscription au périscolaire et/ou en cas d'absence des personnes désignées à la sortie des classes, S'ENGAGE(ONS) à régler les frais périscolaires dû. À Le Signature du ou des représentant légaux Je reconnais avoir pris connaissance de la politique de confidentialité du Site Internet de la commune de Marles-en-Brie et j'en accepte les termes. Δ
